TpoA-2

РЕГИОНАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ ЗАПЯСТЬЯ

Региональные блокады запястья просты в исполнении и оказываются полезными в ряде ситуаций, таких как:

•    дополнительные блокады кисти и блокада Вира, особенно в случаях, когда необходимо послеоперационное обезболивание
•    малые хирургические вмешательства или перевязки в области кисти и пальцев
•    в восстановительном периоде после трав-мы кисти
•    обезболивание, например, в случае ожогов кисти или пальцев
Общие принципы региональной анестезии в области запястья
• Оборудование. Лучшей является неболь¬шая игла с «коротким скосом»

(рис. 1). Monoject производит прекрасные иглы размером 27G с «промежуточным» ско-сом, хорошо подходящие для запястного и других типов блокад, особенно у детей, а также для местного обезболивания в об-ласти лица. Использование игл с длинным «стандартным» скосом может затруднять выполнение блокады в связи с трудностя¬ми, возникающими при идентификации тканей и способности длинного скоса одновременно находиться в пределах двух слоев тканей. Иглы с собственно коротким скосом (45°) не подходят для выполнения данного вида блокады и обычно слишком большие. Лучшими являются иглы   с 60° скосом (соответствует углу
среза нюль).
Слои тканей и анатомия области. Ус¬пешное выполнение вех видов региональ¬ных блокад зависит от знания расположе¬ния слоев тканей, в которых проходят нервные стволы. Только в том случае, ес¬ли анестетик находится в пределах соот¬ветствующего слоя, в непосредственной близости от нерва, его распространение приведет к развитию блокады. Повышение частоты успешного вы-полнения блокады. Жизненно необходимо иметь трехмерное представление об области, в пределах которой производятся манипуляции, даже при этом простом ви¬де блокады. «Ощущение» характера тка¬ней посредством кончика иглы реализует¬ся при нежном удерживании шприца кон¬чиками пальцев и покачивании кончика иглы из стороны в сторону. При этом можно идентифицировать прохождение через кожу, подкожную жировую клет¬чатку, фасциальные слои, влагалища су¬хожилий и т. д. Прохождение через каж¬дый из перечисленных слоев характеризу¬ется определенными ощущениями. Распо¬ложение кончика иглы в локтевом сгиба¬теле запястья не способствует выполне¬нию блокады локтевого нерва. Препараты и дозирование. За исключе¬нием случаев непреднамеренной внутри-сосудистой инъекции препарата очень ма¬леньким детям, вероятность введения ток¬сической дозы местного анестетика прак¬тически отсутствует. Тем не менее, при гладком выполнении манипуляции ее ред¬ко прерывают для контрольного оттягива¬ния поршня шприца для исключения внутрисосудистого введения. Используйте шприц наименьшего размера, возможного для введения требуемой дозы препарата. Дозировки препаратов приведены для взрослых пациентов. 1-2 % раствор лидо-каина с добавлением адреналина (в соот¬ношении 1: 100.000 или меньше) обеспе¬чивает анестезию в течение 2 часов и бо¬лее, а 0,5 % раствор бупивакаина в чистом виде создает, по крайней мере, в 2 раза более длительную блокаду. Техническое исполнение: как избежать боли. Многие дети и некоторые взрослые пациенты плохо относятся к регионарной анестезии. Демонстрация того, что само
 
по себе выполнение блокады не является особенно болезненным, служит хорошим началом успешного вмешательства. По-мощь может оказать медленное продви-жение иглы с предпосыланием небольшо-го количества местного анестетика и плавное введение основной дозы препара¬та.
Блокады в области запястья
Необходимо помнить о возможных вариантах иннервации. Обычный тип иннервации изо¬бражен на рис. 2.
Главными нервами являются лучевой, сре-динный и локтевой. Тем не менее, может по¬требоваться блокада дополнительных нисхо¬дящих кожных ветвей посредством создания подкожного «браслета» (с использованием метода, описанного для лучевого нерва). Бло¬кады в области запястья обладают следую¬щими характеристиками:
•    У большинства пациентов (за исключени¬ем очень крупных людей) все типы бло¬кад могут быть выполнены при использо¬вании весьма небольшой иглы.
•    Возможно интраневральное введение ане¬стетика (прямое введение в нерв). Следу¬ет избегать данного осложнения. Необхо¬димо попросить пациента немедленно со¬общить о появлении внезапной боли или парестезии во время выполнения блока¬ды. При появлении подобных ощущений следует прекратить введение, инъециро¬вать незначительное количество местного анестетика, а затем, если боль и паресте¬зии более не возникают, продолжить вве¬дение. Кроме того, можно попытаться продолжить введение после небольшого подтягивания иглы.
•    Блокады просты в исполнении и надежны.
•    У подавляющего большинства пациентов блокада трех нервов обеспечивает анесте¬зию всей кисти.
Блокада лучевого нерва
Анатомия. На 2 пальца проксимальнее дис-тальной складки запястья (или анатомической табакерки) данный нерв разделяется на 2 главных ветви.
•    обычно располагается в непосредст¬венной близости от v. cephalica и у ху¬дых людей может прощупываться под пальцами
•    лежит на плотной поверхностной фас¬ции
Выполнение блока. Проводится иглой 27G (при наличии последней). Точка вкола распо¬ложена на расстоянии 3 поперечных пальцев от дистальной запястной складки (или анато¬мической табакерки), при этом необходимо кончиком иглы легко ощущать плотную по¬верхностную фасцию и избегать попадания в вену. Далее, используя 2-5 мл раствора мест¬ного анестетика, можно воспользоваться од¬ним из нижеприведенных способов блокады:
 
•    Первый способ - осторожно и прочно удерживая иглу, обхватите ее указатель¬ным и средним пальцами (рис. 3) и одно¬временно крепко обхватите ими лучевую поверхность предплечья. Медленно вве¬дите анестетик. При этом раствор не име¬ет возможности распространяться куда-либо, кроме как вдоль пути прохождения нерва, а пункции вены не произойдет.
•    Второй способ - создайте подкожный де-позит анестетика в виде «подушки», а за¬тем, путем надавливания большим паль¬цем вдоль пути прохождения нерва, рас¬пространите препарат в обоих направле¬ниях.
Блокада срединного нерва
Анатомия. В области дистальной запястной складки срединный нерв входит в карпальный канал. Не следует выполнять блокаду в дан¬ной области (возможно развитие нейропатии). Обычно нерв лучше всего определяется непо¬средственно под сухожилием длинной ладон¬ной мышцы (m. palmaris longus/ДЛ) (рис. 4а). При отсутствии данного сухожилия нерв рас¬положен глубже по отношению к фасции, не¬посредственно медиальнее лучевого сгибате¬ля запястья (flexor carpi radialis/ЛСЗ) (рис. 4б). Поверхностная ветвь залегает непосредствен¬но впереди ДЛМ и иннервирует проксималь¬ную часть тыльной поверхности кисти.
местного анестетика. Для блокады поверхно¬стной ветви, после подтягивания иглы, вы¬полните одномоментное введение 2 мл препа¬рата подкожно в непосредственной близости от передней поверхности длинной ладонной мышцы. Распространите анестетик описан¬ным выше способом вдоль проекции нерва. Блокада лучевого нерва Анатомия. Еще не достигнув дистальной за¬пястной складки, локтевой нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Являясь сме¬шанным нервным стволом, содержащим чув¬ствительные и двигательные (к мелким мыш¬цам кисти) волокна, он расположен под сухо¬жилием локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris) - рисунок 4с. Вытолнение блока. Используется игла 27G. Т очка вкола расположена на расстоянии 3 по¬перечных пальца от дистальной запястной складки (чтобы выполнить блокаду основного ствола нерва - до разделения его на ветви). Заходя с переднего или заднего края сухожи¬лия локтевого сгибателя запястья, игла мед¬ленно продвигается вперед. Необходимо стремиться провести кончик иглы непосред-ственно под сухожилие, избегая при этом по-падания в его влагалище. Будьте внимательны к возможному возникновению парестезий. При надлежащем положении иглы вводится 3¬5 мл раствора местного анестетика.
 
тель запястья.

Выполнение блока (рис. 4). Используется игла 27G. Вкол производится на расстоянии 3 поперечных пальцев от дистальной запястной складки. При прощупывании желобка между ДЛМ и ЛСЗ игла вводится под углом, позво¬ляющем ее кончику проникнуть непосредст¬венно под сухожилие длинной ладонной мышцы. Медленно продвигайте иглу, пытаясь избежать попадания в сухожильное влагали¬ще и появления парестезий. Введите 3-5 мл

  • Роль вспомогательных факторов в реабилитации больных

    Роль вспомогательных факторов в реабилитации больных (Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
    Хирургия заболеваний и повреждений кисти)

    В процессе реабилитации необходима содружественная работа хирурга и травматолога поликлиники со специалистами физиотерапии, лечебной физической культуры и цеховым врачом.

    При стойкой тугоподвижности и контрактуре сочленений пальцев и кисти хороший эффект наблюдается от ультрафонофореза трилона Б в сочетании с парафиновой аппликацией. В процессе реабилитации физическими факторами мы стремимся смягчить рубцы, придать подвижность, эластичность вспомогательным соединительнотканным приборам. С этой целью в соответствии с клинической картиной применяется почти весь арсенал физиотерапии, часто в сочетании с лекарственными средствами (обезболивающие, протеолитические ферментативные, кортикостероидные и др.).

    Подробнее...
  • Стадии заживления сухожилия

       Вопросы послеоперационного ведения больных с повреждением сухожилий тесно связанны с  закономерностями биологии сращения последнего . Наибольшее количество работ по изучению биологии, последовательности и хронологии течения процессов сращения сухожилия принадлежат доктору Стрикланду. Он выделяет 5-ть основных этапов сращения.

    Подробнее...
top1