TpoA-2

РЕГИОНАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ ЗАПЯСТЬЯ

Региональные блокады запястья просты в исполнении и оказываются полезными в ряде ситуаций, таких как:

•    дополнительные блокады кисти и блокада Вира, особенно в случаях, когда необходимо послеоперационное обезболивание
•    малые хирургические вмешательства или перевязки в области кисти и пальцев
•    в восстановительном периоде после трав-мы кисти
•    обезболивание, например, в случае ожогов кисти или пальцев
Общие принципы региональной анестезии в области запястья
• Оборудование. Лучшей является неболь¬шая игла с «коротким скосом»

(рис. 1). Monoject производит прекрасные иглы размером 27G с «промежуточным» ско-сом, хорошо подходящие для запястного и других типов блокад, особенно у детей, а также для местного обезболивания в об-ласти лица. Использование игл с длинным «стандартным» скосом может затруднять выполнение блокады в связи с трудностя¬ми, возникающими при идентификации тканей и способности длинного скоса одновременно находиться в пределах двух слоев тканей. Иглы с собственно коротким скосом (45°) не подходят для выполнения данного вида блокады и обычно слишком большие. Лучшими являются иглы   с 60° скосом (соответствует углу
среза нюль).
Слои тканей и анатомия области. Ус¬пешное выполнение вех видов региональ¬ных блокад зависит от знания расположе¬ния слоев тканей, в которых проходят нервные стволы. Только в том случае, ес¬ли анестетик находится в пределах соот¬ветствующего слоя, в непосредственной близости от нерва, его распространение приведет к развитию блокады. Повышение частоты успешного вы-полнения блокады. Жизненно необходимо иметь трехмерное представление об области, в пределах которой производятся манипуляции, даже при этом простом ви¬де блокады. «Ощущение» характера тка¬ней посредством кончика иглы реализует¬ся при нежном удерживании шприца кон¬чиками пальцев и покачивании кончика иглы из стороны в сторону. При этом можно идентифицировать прохождение через кожу, подкожную жировую клет¬чатку, фасциальные слои, влагалища су¬хожилий и т. д. Прохождение через каж¬дый из перечисленных слоев характеризу¬ется определенными ощущениями. Распо¬ложение кончика иглы в локтевом сгиба¬теле запястья не способствует выполне¬нию блокады локтевого нерва. Препараты и дозирование. За исключе¬нием случаев непреднамеренной внутри-сосудистой инъекции препарата очень ма¬леньким детям, вероятность введения ток¬сической дозы местного анестетика прак¬тически отсутствует. Тем не менее, при гладком выполнении манипуляции ее ред¬ко прерывают для контрольного оттягива¬ния поршня шприца для исключения внутрисосудистого введения. Используйте шприц наименьшего размера, возможного для введения требуемой дозы препарата. Дозировки препаратов приведены для взрослых пациентов. 1-2 % раствор лидо-каина с добавлением адреналина (в соот¬ношении 1: 100.000 или меньше) обеспе¬чивает анестезию в течение 2 часов и бо¬лее, а 0,5 % раствор бупивакаина в чистом виде создает, по крайней мере, в 2 раза более длительную блокаду. Техническое исполнение: как избежать боли. Многие дети и некоторые взрослые пациенты плохо относятся к регионарной анестезии. Демонстрация того, что само
 
по себе выполнение блокады не является особенно болезненным, служит хорошим началом успешного вмешательства. По-мощь может оказать медленное продви-жение иглы с предпосыланием небольшо-го количества местного анестетика и плавное введение основной дозы препара¬та.
Блокады в области запястья
Необходимо помнить о возможных вариантах иннервации. Обычный тип иннервации изо¬бражен на рис. 2.
Главными нервами являются лучевой, сре-динный и локтевой. Тем не менее, может по¬требоваться блокада дополнительных нисхо¬дящих кожных ветвей посредством создания подкожного «браслета» (с использованием метода, описанного для лучевого нерва). Бло¬кады в области запястья обладают следую¬щими характеристиками:
•    У большинства пациентов (за исключени¬ем очень крупных людей) все типы бло¬кад могут быть выполнены при использо¬вании весьма небольшой иглы.
•    Возможно интраневральное введение ане¬стетика (прямое введение в нерв). Следу¬ет избегать данного осложнения. Необхо¬димо попросить пациента немедленно со¬общить о появлении внезапной боли или парестезии во время выполнения блока¬ды. При появлении подобных ощущений следует прекратить введение, инъециро¬вать незначительное количество местного анестетика, а затем, если боль и паресте¬зии более не возникают, продолжить вве¬дение. Кроме того, можно попытаться продолжить введение после небольшого подтягивания иглы.
•    Блокады просты в исполнении и надежны.
•    У подавляющего большинства пациентов блокада трех нервов обеспечивает анесте¬зию всей кисти.
Блокада лучевого нерва
Анатомия. На 2 пальца проксимальнее дис-тальной складки запястья (или анатомической табакерки) данный нерв разделяется на 2 главных ветви.
•    обычно располагается в непосредст¬венной близости от v. cephalica и у ху¬дых людей может прощупываться под пальцами
•    лежит на плотной поверхностной фас¬ции
Выполнение блока. Проводится иглой 27G (при наличии последней). Точка вкола распо¬ложена на расстоянии 3 поперечных пальцев от дистальной запястной складки (или анато¬мической табакерки), при этом необходимо кончиком иглы легко ощущать плотную по¬верхностную фасцию и избегать попадания в вену. Далее, используя 2-5 мл раствора мест¬ного анестетика, можно воспользоваться од¬ним из нижеприведенных способов блокады:
 
•    Первый способ - осторожно и прочно удерживая иглу, обхватите ее указатель¬ным и средним пальцами (рис. 3) и одно¬временно крепко обхватите ими лучевую поверхность предплечья. Медленно вве¬дите анестетик. При этом раствор не име¬ет возможности распространяться куда-либо, кроме как вдоль пути прохождения нерва, а пункции вены не произойдет.
•    Второй способ - создайте подкожный де-позит анестетика в виде «подушки», а за¬тем, путем надавливания большим паль¬цем вдоль пути прохождения нерва, рас¬пространите препарат в обоих направле¬ниях.
Блокада срединного нерва
Анатомия. В области дистальной запястной складки срединный нерв входит в карпальный канал. Не следует выполнять блокаду в дан¬ной области (возможно развитие нейропатии). Обычно нерв лучше всего определяется непо¬средственно под сухожилием длинной ладон¬ной мышцы (m. palmaris longus/ДЛ) (рис. 4а). При отсутствии данного сухожилия нерв рас¬положен глубже по отношению к фасции, не¬посредственно медиальнее лучевого сгибате¬ля запястья (flexor carpi radialis/ЛСЗ) (рис. 4б). Поверхностная ветвь залегает непосредствен¬но впереди ДЛМ и иннервирует проксималь¬ную часть тыльной поверхности кисти.
местного анестетика. Для блокады поверхно¬стной ветви, после подтягивания иглы, вы¬полните одномоментное введение 2 мл препа¬рата подкожно в непосредственной близости от передней поверхности длинной ладонной мышцы. Распространите анестетик описан¬ным выше способом вдоль проекции нерва. Блокада лучевого нерва Анатомия. Еще не достигнув дистальной за¬пястной складки, локтевой нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Являясь сме¬шанным нервным стволом, содержащим чув¬ствительные и двигательные (к мелким мыш¬цам кисти) волокна, он расположен под сухо¬жилием локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris) - рисунок 4с. Вытолнение блока. Используется игла 27G. Т очка вкола расположена на расстоянии 3 по¬перечных пальца от дистальной запястной складки (чтобы выполнить блокаду основного ствола нерва - до разделения его на ветви). Заходя с переднего или заднего края сухожи¬лия локтевого сгибателя запястья, игла мед¬ленно продвигается вперед. Необходимо стремиться провести кончик иглы непосред-ственно под сухожилие, избегая при этом по-падания в его влагалище. Будьте внимательны к возможному возникновению парестезий. При надлежащем положении иглы вводится 3¬5 мл раствора местного анестетика.
 
тель запястья.

Выполнение блока (рис. 4). Используется игла 27G. Вкол производится на расстоянии 3 поперечных пальцев от дистальной запястной складки. При прощупывании желобка между ДЛМ и ЛСЗ игла вводится под углом, позво¬ляющем ее кончику проникнуть непосредст¬венно под сухожилие длинной ладонной мышцы. Медленно продвигайте иглу, пытаясь избежать попадания в сухожильное влагали¬ще и появления парестезий. Введите 3-5 мл

  • РЕГИОНАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ ЗАПЯСТЬЯ

    Региональные блокады запястья просты в исполнении и оказываются полезными в ряде ситуаций, таких как:

    •    дополнительные блокады кисти и блокада Вира, особенно в случаях, когда необходимо послеоперационное обезболивание
    •    малые хирургические вмешательства или перевязки в области кисти и пальцев
    •    в восстановительном периоде после трав-мы кисти
    •    обезболивание, например, в случае ожогов кисти или пальцев
    Общие принципы региональной анестезии в области запястья
    • Оборудование. Лучшей является неболь¬шая игла с «коротким скосом»

    Подробнее...
  • Повреждение сухожилий сгибателей

    imagesFlexor Tendon из книги" HAND AND UPPER EXTREMITY REHABILITATION"
    Mary Formby
    The healing of the repaired flexor tendon is at least a 6-month process. The “best” way to manage the first 12-week period remains controversial despite significant research and clinical advances over the last 50 years. Effective communication among surgeon, therapist, and patient throughout the rehabilitation process is essential for achievement of a successful outcome.


    DEFINITION
    Tendon healing occurs by both intrinsic and extrinsic processes.1 When intrinsic healing dominates, few adhesions form, and the result is more freely gliding tendons. Tendons with fewer adhesions must be carefully protected from resistive use, because they may be at greater risk for rupture. The rehabilitation timeline for such patients may need to be slowed. When extrinsic healing dominates, an increased inflammatory response occurs as the result of high-energy injury, postsurgical infection, or other factors. These patients have poorer tendon glide and may need their rehabilitation timeline advanced more quickly. Because each person’s biological response to healing is different, a “pyramid-of-force” model2 for flexor tendon rehabilitation was proposed by Groth in 2004. This model is based on a progression of force application that safely maximizes tendon excursion. Both time-based protocols and Groth’s new rehabilitation model are presented in this chapter.

    Подробнее...
top1